Valutazione preoperatoria sistemica e anestesiologica

Valutazione preoperatoria

Scelta del tipo di anestesia e indicazioni al paziente prima dell’intervento

 

Introduzione

L’avvento della facoemulsificazione e delle incisioni corneali autochiudenti ha cambiato l’approccio anestesiologico all’intervento di cataratta. Oggi, sempre più frequentemente si ricorre all’anestesia topica o locale e solo il 2% degli interventi vengono eseguiti in anestesia generale, riducendo i tempi, i costi e i rischi connessi con questa pratica.

In ogni caso, la valutazione pre, intra e postoperatoria sistemica e anestesiologica rimane fondamentale per ogni paziente, così come la conoscenza da parte dell’oftalmologo e dell’anestesista delle differenti tecniche anestesiologiche e dei possibili farmaci anestetici.

Un tempo era necessario che l’anestesia garantisse oltre all’analgesia, anche acinesia e ipotonia, cosa che oggi non è più fondamentale. Le varie tecniche anestesiologiche differiscono per efficacia, durata ed effetti collaterali e si dividono in locali (retrobulbare, peribulbare e parabulbare) o topiche (di contatto e intracamerulari). In questo capitolo ci soffermeremo sul moderno approccio anestesiologico e sulle tecniche più diffuse.

 

Valutazione  preoperatoria sistemica e anestesiologica

Un’accurata valutazione preoperatoria è raccomandata prima di ogni procedura chirurgica in cui è richiesta una prestazione anestesiologica; eventuali questionari di auto valutazione facilitano l’anamnesi e integrano la visita anestesiologica. La scelta del momento più idoneo per la visita dipende dal tipo di paziente, dalla procedura chirurgica e dall’organizzazione della struttura. La valutazione preoperatoria anestesiologica ha l’obiettivo di identificare condizioni non manifeste che possono richiedere trattamenti prima dell’intervento o modificare la scelta della tecnica chirurgica e/o anestesiologica; prevedere o diminuire le complicanze intra e post operatorie e stabilire l’opportunità di effettuare screening non correlati con l’intervento chirurgico.

La chirurgia della cataratta rientra nella chirurgia d’elezione, quindi la valutazione anestesiologica non può prescindere dal corretto inquadramento clinico e laboratoristico del paziente, né dal tentativo di raggiungere la migliore condizione di compenso prima di effettuare l’intervento.

L’età media del paziente operato di cataratta è 75 anni, per cui spesso sono presenti diverse patologie associate; tra le più frequenti ricordiamo: ipertensione, angina, infarto miocardico, diabete e asma.

La valutazione preoperatoria può essere corredata e supportata da accertamenti diagnostici e di laboratorio da eseguire in base alla classificazione ASA del paziente, al grado di complessità della procedura chirurgica e all’appropriatezza degli esami analizzata secondo le evidenze scientifiche.

La chirurgia della cataratta viene inquadrata nel grado di complessità 1 (secondo NHS National Institute for Clinical Excellence, 2003), pertanto esami routinari preoperatori non sono richiesti con l’eccezione degli esami emocoagulativi nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali, della valutazione degli elettroliti sierici nei pazienti in dialisi e della glicemia nei pazienti diabetici. La scelta degli esami preoperatori e degli accertamenti diagnostici può essere semplificata dalla tabella 1, che prende in considerazione i pazienti ASA 1-2-3 con le comorbidità più frequenti (cardiovascolari, respiratorie e renali) e invece non comprende alcune situazioni metaboliche che possono essere meritevoli di indagini supplementari (es: diabete, ipertiroidismo etc.).

 

Tab. 1 Esami da eseguire prima dell’intervento di cataratta

  Patologia cardiovascolare Patologia polmonare Patologia renale
  ASA I ASA II ASA III ASA II ASA III ASA II ASA III
ECG -Non raccomandato<40aa

-Indicato 40-80aa

Raccomandato>80aa

Raccomandato Raccomandato -Non raccomandato<40aa

-Da considerare>40aa

Da considerare -Non raccomandato<40aa

-Da

considerare > 40 aa

Da considerare
Rx Torace Non raccomandato -Non raccomandato<40aa

-Può essere indicato>40aa

 

Può essere indicato>60aa -Non raccomandato<40aa

-Può essere indicato>40aa

 

Può essere indicato -Non raccomandato<80aa

-Può essere indicato>80aa

-Non raccomandato

<60aa

-Può essere indicato>60aa

Emocromo con formula Non raccomandato Da considerare Da considerare Da considerare Da considerare Da considerare Raccomandato
Assetto emocoagu-lativo Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato Da considerare
Funzionalità renale -Non raccomandato<40aa

-Da considerare>40aa

Da considerare>60aa Raccomandato -Non raccomandato<60aa

-Da considerare>60aa

Da considerare Raccomandato Raccomandato
Glicemia Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato Da considerare

Classificazione ASA: I. Paziente in buona salute; II. Patologia sistemica di lieve entità; III. Patologia sistemica di severa entità stabilizzata e/o patologie concomitanti; IV. Patologia sistemica di severa entità con rischio di vita costante; V. Paziente moribondo con aspettativa di vita <24 h indipendentemente dall’intervento.

 

Una corretta valutazione preoperatoria può portare alla riduzione del numero di esami eseguiti inutilmente e conseguente riduzione dei costi.

La maggior parte delle linee guida esistenti non prende in considerazione la validità nel tempo degli esami preoperatori; tuttavia sembra ragionevole un lasso temporale di 3-6 mesi, purchè non siano comparse variazioni dello stato di salute del paziente.

La radiografia del torace può essere considerata valida se eseguita nei 6 mesi precedenti; tuttavia, considerato che nella maggior parte dei casi la chirurgia della cataratta viene effettuata in anestesia topica o locale, l’effettuazione dell’rx torace può essere riservata ai soli interventi in anestesia generale seguendo quanto indicato nella tabella.

Per quanto riguarda l’ecg, nei soggetti non cardiopatici, pur in mancanza di evidenze particolari, in base alle linee guida già esistenti, si concorda nel ritenere valido un tracciato eseguito nei 6 mesi precedenti purchè non siano intervenute modificazioni cliniche rilevanti.

Vanno inoltre annotati tutti i farmaci in uso dal paziente con particolare attenzione per i farmaci alfa litici utilizzati per il trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna che, causando la sindrome dell’iride a bandiera, potrebbero rendere l’intervento di cataratta più complesso. La loro sospensione non è utile, ma può essere consigliabile un trattamento preoperatorio con atropina o l’utilizzo intraoperatorio di midriatici opportunamente preparati per l’iniezione in camera anteriore al fine di stabilizzare l’iride. Per i soggetti in trattamento con farmaci ad effetto immunosoppressivo è opportuno valutare insieme all’immunologo la necessità e la durata della sospensione della terapia.

Inoltre la visita preoperatoria dovrebbe anche mirare alla valutazione della capacità del paziente di mantenere la posizione supina per un periodi di tempo adeguato all’esecuzione dell’intervento chirurgico.

 

Trattamento del paziente iperteso

Il controllo della pressione arteriosa (PA) è molto importante ai fini del buon andamento dell’intervento chirurgico. La terapia abituale del paziente non deve essere interrotta e deve essere assunta anche il giorno dell’intervento. Durante l’intervento si consiglia di ridurre le instillazioni di fenilefrina a 1-2 gocce per evitare rialzi pressori e di utilizzarla alla soluzione 2,5%. Se prima o durante l’intervento la PA supera i 180/100 è necessario intervenire farmacologicamente. Una blanda sedazione è spesso sufficiente a controllare il rialzo pressorio causato dall’ansia. Nei casi in cui questa non sia sufficiente può essere utile la somministrazione di piccole dosi di clonidina (30-50 mcg), nifedipina sublinguale (5-10 mg), alfa-beta bloccanti (urapidil 5 – 25 mg), betabloccanti a breve durata d’azione e alta cardioselettività.

 

Trattamento del paziente cardiopatico

La consulenza cardiologica risulta preziosa in questi pazienti. La storia clinica deve mettere in evidenza eventuali malattie cardiovascolari pre-esistenti, i principali fattori di rischio vascolare e malattie associate (arteriopatie periferiche, insufficienza cerebrovascolare, diabete mellito, insufficienza renale, malattie polmonari croniche, valvulopatie). Nei pazienti notoriamente cardiopatici, deve essere indagata qualsiasi variazione recente di sintomi o terapia. L’intervento dovrebbe essere evitato per almeno 6 mesi nei pazienti che hanno avuto un infarto miocardico o che siano stati sottoposti a interventi di angioplastica o rivascolarizzazione. La terapia abituale va mantenuta per tutto il periodo perioperatorio o aggiustata nel caso la visita anestesiologica o l’eventuale consulenza cardiologica evidenzino delle alterazioni.

Anticoagulazione: si ritiene che la sospensione di anticoagulanti orali nei pazienti da sottoporre a chirurgia della cataratta sia molto rischiosa per aumentato rischio di accidenti cerebrovascolari ischemici. In questi casi la scelta migliore è l’adozione dell’anestesia topica. Nel caso in cui sia necessario un blocco orbitario, è prudente procedere ad una sospensione del dosaggio e ricorrere a sostituti come le eparine a basso peso molecolare in modo da mantenere l’INR nel range terapeutico, al fine di praticare il blocco in condizioni di sicurezza (preferibilmente un blocco peribulbare). La sospensione dei farmaci antiaggreganti e degli anticoagulanti di nuova generazione, qualora sia necessaria, deve essere effettuata secondo le linee guida internazionali.

Non è inoltre più ritenuta obbligatoria la profilassi dell’endocardite batterica nei pazienti portatori di patologia valvolare.

 

Trattamento del paziente con patologia respiratoria

La pneumopatia cronica ostruttiva è di frequente riscontro nei pazienti anziani. Per la valutazione di questi pazienti può essere utile l’esecuzione della spirometria e dell’emogasanalisi. La componente bronco spastica viene generalmente trattata con teofillinici o broncodilatatori spray. La riacutizzazione di forme bronchiali può giovarsi della terapia antibiotica. I pazienti che presentano tosse persistente vanno trattati con sedativi della tosse.

 

Trattamento del paziente diabetico

Anche nei pazienti diabetici è necessario mantenere la terapia abituale nel periodo peri-operatorio. L’obiettivo è quello di non modificare le abitudini di vita del paziente, sia per quanto riguarda la colazione al mattino sia la somministrazione di insulina e ipoglicemizzanti orali. Per quanto possibile l’intervento andrebbe programmato nell’ora della giornata in cui si hanno i valori glicemici più stabili. Per evitare innalzamenti glicemici da stress potrebbero essere utili dei blandi tranquillanti. È consigliato inoltre il controllo della glicemia 1-2 ore prima dell’intervento in modo da poter adeguare opportunatamente la somministrazione di insulina e glucosio per mantenere la glicemia entro valori non superiori a 250 mg/100 ml. Nei casi in cui invece il paziente debba essere a digiuno si può decidere di non somministrare l’insulina, soprattutto se la somministrazione è di 2 o più volte al giorno, oppure di somministrarla in associazione a glucosio endovena (50 g/L, 1 mL/g/h). Gli ipoglicemizzanti orali generalmente non andrebbero assunti in questo caso la mattina dell’intervento. In ogni caso l’anestesista valuterà caso per caso la somministrazione della terapia.

 

Digiuno preoperatorio

 

Come in tutti gli interventi chirurgici il digiuno preoperatorio viene prescritto secondo le linee guida: almeno 2  ore per i liquidi, almeno 6 ore per i cibi solidi.

 

Indicazioni al paziente prima dell’intervento e acquisizione del consenso informato

Essendo ormai l’intervento di cataratta eseguito per la maggior parte ambulatorialmente, è utile che il paziente venga informato, oltre che sulla procedura operatoria, anche sul comportamento da tenere prima e dopo l’intervento. A questo scopo i migliori risultati si ottengono fornendo agli operandi opuscoli informativi che contengono semplici norme di comportamento e informazioni sul decorso dell’immediato postoperatorio. È sempre opportuno precisare al paziente di non sospendere la terapia in corso, salvo altra indicazione dell’oculista o dell’anestesista, con particolare riguardo alla terapia cardiologica, anti-ipertensiva e anti-diabetica e che potrà essere effettuata una colazione leggera qualora si ricorra all’anestesia locale o topica, nel rispetto dei tempi del digiuno. È bene ricordare al paziente inoltre che la mattina dell’intervento dovrà pulirsi accuratamente il viso.

L’acquisizione del consenso informato all’anestesia e alla chirurgia deve avvenire alla fine della visita anestesiologica ambulatoriale. La componente emotiva del paziente nell’affrontare la chirurgia sull’occhio è considerevole per cui è importante poter tranquillizzare il paziente prima di affrontare un intervento di chirurgia oftalmica. L’anestesista deve avere una buona conoscenza dell’oftalmologia per rispondere in termini semplici ai quesiti del paziente e rassicurarlo. È’ necessario, inoltre, fornire spiegazioni sullo svolgimento dell’anestesia e sulla tecnica adottata; informare il paziente che la puntura avverrà senza dolore nella palpebra e non nell’occhio; il timore della vista degli strumenti chirurgici viene fugato spiegando che l’anestesia sopprime la visione diretta delle manipolazioni.

 

Aspetti generali intra-operatori

Prima di qualsiasi intervento chirurgico e dell’eventuale blocco orbitario è importante procedere al monitoraggio del paziente attraverso il monitoraggio elettrocardiografico, la valutazione della saturazione di ossigeno e della pressione arteriosa incruenta. L’incannulamento di una vena periferica è sempre necessario per poter gestire eventuali complicanze. Durante l’intervento chirurgico la somministrazione di ossigeno supplementare (fino a 6L/minuto) può evitare l’ipossia e ridurre il senso di claustrofobia avvertito dal paziente sotto il telo operatorio.

La sedazione può essere utile prima e durante l’intervento in caso di pazienti ansiosi. Da ricordare che la sedazione non può sostituire un’anestesia insufficiente e che non dovrebbe mai essere troppo profonda ( tra il 2 ed il 3 della scala di Ramsay) onde evitare eccessiva irrequietezza e confusione mentale, movimenti improvvisi o ipossia.

Tra i farmaci più comunemente utilizzati a questo scopo ricordiamo:

Midazolam, una benzodiazepina con emivita di 2 ore, ha proprietà ansiolitiche e amnesiche e permette un rapido recupero al paziente. Viene somministrata per via endovenosa alla dose di 0,5-1 mg. Bisogna aspettare un tempo adeguato tra le somministrazioni nei pazienti più anziani per evitare un sovradosaggio che può essere trattato con il flumazenil, un antagonista specifico delle benzodiazepine, ma con emivita di un’ora.

-Propofol, un fenolo a breve azione, è un agente d’induzione adatto anche per la sedazione e si può usare anche in infusione endovenosa continua. È caratterizzato da un rapido recupero, con bassa incidenza di nausea e vomito. Può causare depressione respiratoria e una caduta della pressione sanguigna.

-Remifentanil, è un potente analgesico narcotico a brevissima durata d’azione molto maneggevole. Viene utilizzato in infusione endovenosa continua (TCI) ed è molto utile nelle sedazioni coscienti.

Questi ultimi due sedativi possono anche essere utilizzati prima di effettuare il blocco orbitario, per ridurre l’ansia e il dolore percepito dal paziente.

Va inoltre posta estrema attenzione nel posizionare in modo confortevole il paziente sul lettino operatorio. Va ricordato che la posizione del capo deve essere leggermente sollevata rispetto al tronco per favorire il deflusso del sangue dal capo verso il cuore e per impedire la congestione coroideale specie in pazienti obesi nei quali è preferibile adottare una posizione anti-trendelemburg che favorisca le escursioni respiratorie. Nei pazienti portatori di grave patologia dolorosa osteo-articolare può essere utile, oltre al posizionamento il più possibile “antalgico”, anche l’uso di un analgesico per via generale poco prima dell’intervento chirurgico.

 

Tecniche di anestesia loco regionale

L’anestesia loco regionale comprende: l’anestesia retrobulbare, la peribulbare e la parabulbare o sottotenoniana. La prima oggi è riservata soprattutto alla chirurgia vitreo-retinica e del glaucoma, anche se può trovare ancora impiego in casi di cataratta complicata o per pazienti poco collaboranti. Queste tre tecniche producono lo stesso grado di analgesia, mentre l’acinesia risulta maggiore con l’anestesia retrobulbare.

 

-Anestesia retrobulbare

Con questa tecnica i farmaci anestetici vengono iniettati all’interno del cono muscolare e, se ben eseguita, si ottiene sia analgesia che acinesia. L’inizio del blocco è rapido e consente di utilizzare bassi volumi di anestetico (3-6ml). Necessita però di una curva di apprendimento, in quanto può essere responsabile di effetti collaterali anche gravi.

L’iniezione viene in genere eseguita per via trans palpebrale, previa accurata disinfezione cutanea con iodopovidone al 10%, nel punto di giunzione fra III medio e III laterale della rima orbitaria inferiore, con il becco di flauto della punta dell’ago rivolto verso il bulbo. La lunghezza dell’ago non dovrebbe superare i 31 mm per evitare traumi al nervo ottico e il calibro non dovrebbe superare i 25 G, in quanto aghi più sottili si potrebbero piegare a seconda del tessuto che incontrano. La punta dell’ago può essere smussa o tagliente: la prima penetra più difficilmente i tessuti fibrosi (sclera) e i vasi, anche se, l’introduzione è più dolorosa per il paziente e nel caso di trauma, le eventuali lesioni risultano essere più gravi.

Il paziente è invitato a mantenere l’occhio in posizione primaria. La classica posizione “up and in” è stata abbandonata, in quanto la rotazione del bulbo in tale posizione avvicina il polo posteriore ed il nervo ottico alla punta dell’ago.  L’ago viene introdotto lateralmente al piano passante per il limbus laterale e diretto parallelamente al pavimento dell’orbita fino a quando non viene superato l’equatore; a questo punto viene inclinato verso l’alto in direzione della fessura orbitaria superiore. L’ago viene introdotto applicando la minor forza possibile, evitando movimenti di lateralità e valutando costantemente i movimenti del bulbo. Ove s’incontrino resistenze particolari o inaspettate è necessario fermarsi e reindirizzare l’ago. L’iniezione di anestetico, previa aspirazione (per essere sicuri di non essere all’interno di un vaso sanguigno), deve essere eseguita lentamente per ridurre il dolore ed evitare bruschi innalzamenti della pressione intraorbitaria.

Durante l’iniezione deve essere valutato visivamente il progressivo esoftalmo assiale e palpatoriamente il grado di aumento della pressione intraorbitaria, documentabili già dopo 1-2 ml di anestetico. Aumentando i volumi iniettati si avrà la ptosi della palpebra superiore con progressiva scomparsa della piega palpebrale.

Dopo la retrazione dell’ago si esegue un massaggio digitale intermittente (3-5 minuti) e successivamente si applica l’oculopressione.

 

-Anestesia peribulbare

L’anestesia viene eseguita nello spazio extraconico, evitando così il rischio di iniezione accidentale nel nervo ottico. Consente di ottenere una buona analgesia, ma l’acinesia è spesso incompleta a meno che non vengano iniettati volumi elevati di anestetico (fino a 12 ml), per permetterne la diffusione fino all’interno del cono muscolare. Per questo motivo i tempi di ottenimento di acinesia e analgesia sono in genere più lunghi rispetto a quelli della retrobulbare. L’iniezione di alti volumi di anestetico nello spazio extraconico può portare ad un certo grado di chemosi congiuntivale ed è necessaria l’oculopressione per ridurre la pressione orbitaria. Spesso la diffusione anteriore dell’anestetico permette di ottenere un effetto anestetico anche sul muscolo orbicolare della palpebra.

L’iniezione prevede l’utilizzo di un ago da 25 mm, del calibro di 27 G o 25G, meglio se smussato per aumentare la percezione tattile di resistenza che si incontra durante la sua introduzione nell’orbita.

Usualmente si eseguono due iniezioni di circa 5ml ciascuna: una nel settore infero-temporale, l’altra nel canto mediale oppure nel settore supero-nasale.

Nell’approccio infero temporale, l’ago viene inserito per via transcutanea, su un piano sagittale, parallelo al pavimento orbitario e una volta passato l’equatore del bulbo oculare (quando la base dell’ago raggiunge il piano irideo) bisogna inclinarlo leggermente verso l’alto e verso l’interno.

Nell’approccio al canto mediale l’iniezione viene eseguita per via transcongiuntivale con un ago da 27 G della lunghezza di 25 mm. L’ago viene inserito posteriormente (per non più di 15 mm) tra il canto mediale e la caruncola, spesso penetrando il legamento mediale. A questo livello, lo spazio tra la parete orbitaria e il globo oculare è sufficientemente ampio ed è privo di vasi sanguigni. Inoltre è molto raro avere uno stafiloma miopico in questa posizione. Questa iniezione permette anche di ottenere acinesia del muscolo orbicolare e del muscolo elevatore della palpebra superiore.

Nel caso si esegua l’iniezione nel settore supero-nasale, la tecnica è simile all’iniezione inferotemporale. La minor distanza tra il tetto dell’orbita e il bulbo oculare, la vicinanza con il muscolo obliquo superiore e la maggior vascolarizzazione e innervazione a questo livello, rendono questo approccio meno utilizzato.

Se il volume iniettato è sufficiente, una singola iniezione risulta efficace, anche se nel 5-30% dei casi è necessario ripetere l’iniezione. Bisogna tenere in considerazione anche il fatto che la prima iniezione può modificare i punti di repere orbitari, per cui la seconda iniezione può portare più frequentemente a complicanze. Per questo motivo alcuni chirurghi preferiscono l’accesso al canto interno prima di quello inferotemporale. In ogni caso la diffusione dell’anestetico nell’orbita rimane spesso imprevedibile e questa scarsa riproducibilità è uno degli svantaggi maggiori dell’anestesia peribulbare.

 

Dopo iniezione retrobulbare o peribulbare viene praticata l’oculopressione che consente una migliore diffusione dell’anestetico e una diminuzione della pressione intraoculare, senza tuttavia migliorare la qualità del blocco orbitario.

 

-Anestesia parabulbare (o sotto Tenoniana)

L’anestesia parabulbare consiste nell’iniezione dell’anestetico nello spazio sotto la capsula di Tenone. Quest’ultima è fusa anteriormente con la congiuntiva a 5-10 mm dal limbus e posteriormente con le meningi intorno al nervo ottico in continuazione con lo spazio sotto durale.

Questa tecnica produce una buona anestesia dell’iride e dell’intero bulbo oculare con circa 3-5 ml di anestetico (effetto immediato) e, aumentando le dosi (10 ml), produce anche un certo grado di acinesia (effetto più tardivo). La chemosi congiuntivale con reflusso di anestetico può verificarsi nel 39.4% dei casi, e l’emorragia sotto-congiuntivale nel 32-56% dei casi.

Le tecniche più comuni comprendono l’approccio chirurgico con ago smussato e la “tecnica dell’ago”. La prima consiste nell’effettuare un piccolo foro nella congiuntiva e nella capsula di Tenone con forbici di Wescott a circa 5-10 mm dal limbus nel quadrante infero nasale, dove è minore il rischio di danneggiare le vene vorticose. Si introduce quindi una cannula smussa nello spazio sottotenoniano anteriormente o posteriormente all’equatore bulbare. L’anestesia anteriore riduce il rischio di effetti collaterali gravi, ma è associata a chemosi e minore acinesia. Nell’anestesia posteriore la cannula deve essere posizionata con cura, seguendo la curvatura del bulbo oculare. Esistono diversi tipi di cannule a questi scopi: ad esempio, la cannula di plastica di Greenbaum (12 mm, 15G) per il blocco anteriore e la cannula metallica di Stevens (25 mm, 19G) o di Fukasaku (22 mm, 24G) per il blocco posteriore.

La “tecnica dell’ago” consiste nell’introdurre l’ago nel fornice congiuntivale, tangenzialmente al bulbo oculare con la punta diretta leggermente medialmente e posteriormente. Questa manovra determina una leggera rotazione mediale del bulbo oculare. Quando l’ago raggiunge una profondità di circa 10-15 mm, viene percepita una piccola perdita di resistenza e il bulbo ritorna nella sua posizione primaria. Questa tecnica riduce il danno alla congiuntiva e il reflusso di anestetico.

 

Anestetici locali e agenti adiuvanti

La scelta dell’anestetico locale dovrebbe basarsi sulle sue proprietà farmacologiche e sulla biodisponibilità, tenendo in considerazione la rapidità d’azione (lidocaina, mepivacaina, articaina), la durata d’azione (ropivacaina, bupivacaina) e l’acinesia (effetto ottenuto aumentando le concentrazioni del farmaco).

Naturalmente, la rapidità e la durata d’azione degli agenti anestetici sono influenzate anche dalla via di somministrazione e dall’associazione con eventuali agenti adiuvanti. La durata dell’anestesia può influenzare il recupero postoperatorio. Poiché le dosi iniettate di anestetico locale sono di solito modeste (3-10 ml), la tossicità sistemica non rappresenta in genere un problema.

Gli anestetici locali possono essere usati da soli o in combinazione; i più comuni comprendono: lidocaina 2%, bupivacaina 0,25-0,75%, ropivacaina 0,75%, mepivacaina 1-2% e articaina 2-4%.

Le miscele di anestetico possono essere composte da un preparato a rapida insorgenza a media durata d’azione e da un altro preparato a durata d’azione più lunga ma con insorgenza  più lenta: ad esempio mepivacaina 1% o lidocaina 2% associati a bupivacaina 0,5% in rapporto 1:1.

L’articaina, un anestetico locale a bassa tossicità, usato soprattutto dai dentisti, ha un rapido inizio e una breve durata d’azione ed è associato ad una migliore penetrazione nei tessuti e minor effetto miotossico.

 

Tra gli agenti adiuvanti è molto diffuso, soprattutto negli Stati Uniti, l’utilizzo della ialuronidasi (25-50UI/mL), un enzima che idrolizza i legami tra glucosamina e acido ialuronico nel tessuto connettivo, permettendo all’anestetico di penetrare più efficacemente. Permette una più rapida insorgenza d’azione e un miglioramento della qualità del blocco, riducendo la quantità di anestetico da iniettare. Aiuta inoltre a prevenire la riduzione della circolazione retinica, l’aumento della PIO e riduce il rischio di miotossicità. L’unica complicanza importante, seppur molto rara, è legata al rischio di allergia immediata o ritardata. L’utilizzo di ialuronidasi ricombinanti ha ridotto questo rischio.

Altri adiuvanti utilizzati meno frequentemente comprendono:

Bicarbonato di sodio: agente alcalinizzante, riduce il dolore durante l’iniezione e accelera l’inizio del blocco. La concentrazione ideale di bicarbonato da utilizzare è difficile da determinare per l’ampio range di pH dei differenti anestetici. Bisogna inoltre ricordare che l’anestetico locale tende a precipitare quando l’alcalinizzazione è eccessiva.

– Riscaldamento dell’anestetico: può ridurre il dolore dell’iniezione e aumentare l’efficacia del blocco.

 

 

Tecniche di anestesia topica

L’anestesia topica rappresenta oggi la scelta principale per la maggior parte dei chirurghi in quanto elimina le potenziali complicanze legate all’anestesia locale ed è sicura anche nei pazienti miopi elevati o in trattamento con farmaci anticoagulanti. Questa tecnica, non provocando il blocco della motilità oculare e dell’ammiccamento, non richiede il bendaggio postoperatorio e consente una rapida riabilitazione visiva. Quest’ultimo rappresenta un aspetto psicologico importante soprattutto in pazienti monocoli. Va ricordato che l’anestesia topica è meno efficace dei blocchi locali e studi clinici hanno evidenziato un aumentato rischio di complicanze chirurgiche, come rottura capsulare e prolasso irideo.

In ogni caso, qualora si rendesse necessario per l’insorgere di una complicanza intraoperatoria o per l’eccessivo dolore avvertito dal paziente, è possibile convertire l’anestesia topica in anestesia locale anche in corso di intervento chirurgico. Spesso, comunque un’anestesia sottocongiuntivale può essere sufficiente per ridurre il dolore e per eseguire una vitrectomia posteriore mini-invasiva.

L’anestesia topica può essere sia di contatto che intracamerulare; spesso le due tecniche vengono eseguite contemporaneamente.

L’iniezione intracamerulare è una pratica comune e sicura, senza tossicità endoteliale alle dosi farmacologiche utilizzate. Per inciso, non esistendo uno studio randomizzato di confronto tra le due tecniche, l’American Academy of Opthalmology consiglia di riservare l’anestesia intracamerulare ai casi di aumento del dolore durante la chirurgia.

 

-Anestesia topica di contatto

L’anestesia topica blocca la sensibilità dei nervi afferenti alla cornea e alla congiuntiva, ma non anestetizza le strutture intracamerulari dell’iride e del corpo ciliare. L’instillazione viene iniziata 20-30 minuti prima dell’intervento. L’effetto dipende dalla frequenza delle instillazioni, ma dosi eccessive possono risultare tossiche per l’epitelio corneale, causare abrasioni corneali, riduzione della trasparenza e determinare un ritardo nella guarigione delle ferite chirurgiche. Può essere utile instillare l’anestetico anche nell’occhio contro laterale per ridurre l’ammiccamento intraoperatorio.

 

Anestesia topica intracamerulare

L’iniezione intracamerulare determina livelli di anestetico in camera anteriore superiori a quelli che si ottengono con l’instillazione superficiale e permette di ridurre il dolore a partenza dalle strutture profonde (iride, zonula e corpo ciliare). L’iniezione viene praticata lentamente in camera anteriore attraverso la paracentesi, seguita dall’iniezione del viscoelastico, che trattiene la soluzione a contatto con le strutture intracamerulari. Durante l’iniezione il paziente può avvertire un lieve bruciore. La lidocaina determina anche dilatazione pupillare, probabilmente per rilassamento muscolare. Un’ulteriore dose di anestetico può essere iniettata durante l’idrodissezione, per raggiungere meglio lo spazio retro-irideo. Sono disponibili negli USA associazioni di lidocaina 1% ed epinefrina 1:100000 per ottenere un maggior effetto midriatico.

 

Anestetici topici

Esistono diversi tipi di anestetici che possono essere utilizzati per via topica. L’anestetico ideale dovrebbe avere bassa tossicità epiteliale ed endoteliale, rapida insorgenza d’azione, durata d’azione adeguata ed assenza di tossicità sistemica.

La Lidocaina è l’anestetico topico usato più frequentemente, sia per contatto al 4%, che tramite iniezione intracamerulare all’1% (0,5ml) nella formulazione senza conservanti e senza adrenalina. Il suo effetto inizia dopo 4-6 minuti e dura circa 40-60 minuti. Alle dosi utilizzate non presenta tossicità endoteliale o sistemica, ma a concentrazioni superiori può essere tossica. In caso di rottura della capsula posteriore, il passaggio di anestetico in camera vitrea può causare un’amaurosi transitoria della durata di alcune ore.

La lidocaina al 2% in gel può rappresentare un’alternativa al collirio, somministrata due volte prima dell’intervento, anche se è stato riportato un aumento dell’incidenza di endoftalmiti, probabilmente per la minor efficacia del disinfettante, se instillato dopo il gel che può fungere da barriera.

Esistono inoltre formulazioni miscelate con agenti midriatici o antibiotici.

Altri farmaci utilizzati comprendono: bupivacaina 0,5-0,75%, tetracaina 0,5-1% (può dare reazioni allergiche), proparacaina 0,5%, oxibuprocaina 0,4%.

 

Complicanze dell’anestesia

Complicanze gravi e potenzialmente fatali possono essere presenti per tutti i tipi di anestesia ad eccezione delle anestesie topiche. Le complicanze più comuni sono legate al mal posizionamento dell’ago durante l’anestesia e comprendono:

– Anestesia del tronco encefalico. Può verificarsi in seguito alla diffusione dell’anestetico dallo spazio sotto durale del nervo ottico allo spazio subaracnoideo del ponte e del midollo allungato oppure per iniezione diretta intra-arteriosa. La depressione del SNC può andare da un leggero stato confusionale fino al coma, alla apnea e ad una grave instabilità del sistema cardiovascolare. L’incidenza di questa complicanza varia a seconda delle casistiche da 1/350 a 1/1000. In genere il paziente inizia ad avvertire una leggera sensazione di confusione circa 2 minuti dopo l’iniezione orbitaria e nei casi più gravi può raggiungere il coma e l’apnea dopo 10-20’. Questa complicanza va sospettata quando si abbia: sonnolenza, confusione mentale e perdita di contatto, amaurosi o paresi/paralisi extraoculare dell’occhio contro laterale, tremori diffusi e convulsioni, nausea, vomito, disfagia, improvvise alterazioni cardiovascolari, dispnea, depressione respiratoria o apnea. In ogni caso, quando vengono adottati gli opportuni provvedimenti terapeutici, la risoluzione dell’intero quadro sintomatologico è la norma.

– Penetrazione o perforazione bulbare. Per penetrazione s’intende l’ingresso della punta dell’ago all’interno del bulbo oculare, la perforazione invece consiste nella transfissione del bulbo. L’incidenza varia da 0/2000 a circa 1/1000 a seconda delle casistiche, ma tende ad aumentare ad 0,5-1/350 quando si prendono in considerazione solo casi di occhi miopi elevati (>26mm) o già operati per distacco di retina oppure quando l’iniezione viene eseguita da medici inesperti. La perforazione della sclera determina un dolore acuto, esacerbato dall’iniezione dell’anestetico all’interno dell’occhio. Si deve sospettare una penetrazione o perforazione nel caso di marcato ipotono, alterazione del riflesso del fondo oculare e/o emorragia vitreale. Può essere responsabile di danni visivi permanenti. L’utilizzo di aghi a punta smussa riduce il rischio di questa complicanza, ma qualora questa si verificasse, il trauma è spesso più grave.

Emorragia retrobulbare. Dovuta alla perforazione dei vasi orbitari intraconici. I casi più lievi sono dovuti a lesioni delle vene orbitarie che provocano un sanguinamento lento e un basso innalzamento della pressione intraorbitaria. Viceversa, le lesioni delle arterie orbitarie provocano un sanguinamento marcato con un rapido rigonfiamento dell’orbita, associato a protrusione del bulbo oculare, immobilità, infarcimento emorragico delle palpebre e della congiuntiva. L’emorragia retrobulbare può provocare una diminuzione dell’apporto ematico alla retina e un grave deficit visivo residuo. Il trattamento di questa complicanza deve essere tempestivo e comprende l’utilizzo di diuretici osmotici, la cantotomia laterale, fino ai casi più gravi in cui si deve ricorrere alla decompressione chirurgica dell’orbita. L’incidenza varia dallo 0,6-4,2 per 10000 al 3/100. I fattori di rischio maggiori comprendono una fragilità arteriosa (ad esempio diabete e ateroma) e l’utilizzo di farmaci anticoagulanti. L’uso di aghi da 23-25 G a punta smussa e della lunghezza di 25 mm può ridurre il rischio di lesione vasale. L’uso di aghi più lunghi di 31 mm è rischioso e non viene raccomandato.

Riflesso oculocardiaco. Determina bradicardia in seguito alla manipolazione dell’occhio; in genere è raro, in quanto l’anestesia locale anestetizza il ganglio ciliare e di conseguenza il riflesso afferente oculocardiaco è bloccato. Comunque, il riflesso può essere scatenato anche da una distensione dei tessuti in seguito all’iniezione troppo rapida dell’anestetico o al verificarsi di una emorragia endorbitaria.

– Diplopia e ptosi. Sono comuni nelle prime 48 ore dopo la chirurgia della cataratta per paresi parziale dei muscoli extraoculari e del muscolo elevatore della palpebra superiore. Presentano un’incidenza di 25-100 per 10000. Diversi meccanismi possono essere coinvolti: trauma diretto dell’ago con conseguente ematoma intramuscolare, compressione muscolare per iniezione all’interno della guaina, oppure miotossicità diretta. Qualora le alterazioni della motilità persistano, si deve supporre un effetto miotossico dell’anestetico o un danno del nervo motore. La necrosi dei miociti è seguita da rigenerazione ipertrofica e accorciamento muscolare. Quando il recupero funzionale supera le sei settimane, il 25% dei pazienti può sviluppare un danno permanente. La paralisi muscolare può essere prevenuta usando basse concentrazioni di anestetico locale, evitando così neurotossicità e miotossicità.

– Complicanze più rare, ma comunque descritte in letteratura comprendono: reazioni allergiche, occlusione dell’arteria centrale della retina, atrofia ottica tardiva per compromissione dei piccoli vasi nutritivi (soprattutto in pazienti con gravi disordini ematologici o malattie dei piccoli vasi, come il diabete), trauma diretto del nervo ottico (in questo caso la TAC può spesso mostrare un allargamento del nervo ottico per la presenza di un ematoma intraneurale).

 

Trattamento postoperatorio

In genere l’intervento di cataratta non è doloroso nel postoperatorio. Nella maggior parte dei casi comunque è sufficiente l’utilizzo di analgesici orali per il controllo del dolore, anche se dovrebbero essere usati con cauzione nei pazienti più anziani. L’utilizzo dei FANS topici può ridurre il dolore e l’infiammazione.

 

Conclusioni

Il miglioramento della tecnica chirurgica, il più rapido recupero visivo e i minori effetti collaterali hanno fatto sì che l’anestesia topica oggi rappresenti la prima scelta per la maggior parte degli oculisti di tutto il mondo. Dati del 2003 raccolti negli USA evidenziavano che l’anestesia topica veniva scelta nel 60% dei casi, la peribulbare nel 18%, la retrobulbare nel 21% e la sottotenoniana nel 2%. Dati del 2003 raccolti invece nel Regno Unito dimostravano che la tecnica più praticata era l’anestesia sottotenoniana (47%), seguita dalla topica (33%), dalla peribulbare (16%) e dalla retro bulbare (2%). Le tecniche più invasive sono state quindi sostituite da quelle meno invasive con predilezione per l’anestesia sottotenoniana nel Regno Unito (7% nel 1996) e per l’anestesia topica negli USA (8% nel 1995).

In controtendenza, alcuni studi sul confort percepito dal paziente durante l’intervento, mostrano una predilezione per l’anestesia locale.

In ogni caso, sia per l’anestesia topica che per l’anestesia locale risulta alta la necessità di sedazione del paziente e quindi la collaborazione tra oculista ed anestesista rimane fondamentale.

Inoltre, alcuni interventi non saranno mai eseguibili in anestesia topica per cui la conoscenza approfondita delle tecniche di anestesia locale deve far parte integrante del bagaglio tecnico dell’oftalmologo e dell’anestesista che si occupa di chirurgia oculare.

 

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