Progetto Analgosedazione in Odontoiatria

Progetto Analgosedazione in Odontoiatria

La chirurgia odontoiatrica sta assumendo sempre più un ruolo importante nella realtà quotidiana delle popolazioni ed al tempo stesso le tecniche anestesiologiche e lo sviluppo farmacologico offrono interessanti possibilità per rendere una procedura chirurgica gradevole, eliminando l’ansia e la paura preoperatorie, aumentando il comfort del paziente e del chirurgo e soprattutto lasciando un ricordo non traumatizzante della procedura stessa in modo da restituire  un paziente che potrà affrontare una seconda procedura, qualora si rendesse necessario, in totale tranquillità.

Spesso si associa amnesia retrograda, per cui il paziente non è in grado di ricordare le fasi prossime al perioperatorio e quelle inerenti alla procedura chirurgica.

Nasce così il progetto di Analgosedazione Odontoiatrica, che pone su un gradino più elevato il concetto di semplice sedazione.

L’analgosedazione prevede che il paziente da sottoporre alla procedura venga visitato e inquadrato preventivamente dall’Anestesista al fine di:

  • Inquadrare il paziente nella sua complessità clinica
  • Quantificare il rischio operatorio (Classificazione ASA)
  • Identificare e correggere patologie misconosciute
  • Ridurre il rischio operatorio
  • Intervenire nella fase intraoperatoria in maniera rapida, mirata ed efficace

La classificazione universalmente adottata per la quantificazione del rischio è la classificazione ASA

 

La visita è corredata dai seguenti accertamenti ed analisi chimico cliniche

  • Azotemia
  • Glicemia
  • Creatininemia
  • Pt-Ptt-INR
  • Emocromo
  • Elettrocardiogramma con visita cardiologica

Durante la visita possono emergere problematiche riguardanti le patologie più diffuse, come Ipertensione, Diabete, oppure terapeutiche come la somministrazione di anticoagulanti e/o antiaggreganti; la linea generale è quella di mantenere la terapia anche il giorno stesso dell’intervento; in caso di terapia antidiabetica la modulazione della stessa viene valutata di caso in caso.

Diverso il discorso in caso di terapia antiaggregante e/o anticoagulante; in genere se la terapia antiaggregante è assunta per prevenzione primaria, può essere sospesa sette giorni prima senza necessità di sostituzione.

Qualora invece sia assunta per prevenzione secondaria con fattori di rischio tromboembolici importanti, viene effettuata la sospensione della stessa, o della TAO, secondo le linee guida vigenti, embricando la sospensione e la riassunzione con Eparine a basso peso molecolare in modo di tenere l’INR tra 1 e 1,5.

Per quanto riguarda la sospensione della NAO, invece, in genere per questo tipo di chirurgia è sufficiente sospenderla tra le 24 e le 36 ore prima dell’intervento, tenendo conto della clearance della creatinina del paziente (linee guida EHRA: European Hearth Rhytm Association).

Una volta arruolato il paziente all’intervento, gli verranno consegnate:

  • le raccomandazioni preoperatorie (allegato 1)
  • Il consenso informato (allegato 2) da restituire il giorno dell’intervento debitamente firmato

Procedura per analgosedazione

Al paziente seduto in poltrona viene assicurato un accesso venoso (ago canula) e si procede al monitoraggio dei parametri vitali tramite monitor multiparametrico (ecg, pa, fc, SaO2); successivamente si collega un’infusione di cristalloidi e sulla stessa linea, tramite rubinetto a tre vie, si collega la pompa da infusione TCI (target controlled infusion); quest’ultima, in base ad alcuni parametri che vengono impostati dall’anestesista (età, sesso, peso, altezza del paziente e farmaco da infondere) attraverso un algoritmo preimpostato, è in grado di mantenere costante il flusso del farmaco scelto al fine di mantenerne costante la concentrazione cerebrale.

Lo scopo dell’analgosedazione è quello di assicurare comfort al paziente, mantenendolo sedato ma al tempo stesso collaborante, in grado di obbedire a comandi verbali durante l’intera procedura chirurgica,  oscillando tra il livello -2 e -3 della Scala di RASS :

Previa somministrazione di Atropina ev. (0,01mg/kg) per prevenire riflessi vagali e consentire una diminuzione della salivazione, si somministra Midazolam ev. 2-2,5 mg e contemporaneamente si inizia l’infusione tramite pompa siringa TCI di Remifentanil seguendo il seguente schema:

Remifentanil 1mg in 50 ml di soluzione fisiologica

  • Inizio infusione 5’ prima del blocco anestetico e fine infusione al termine della procedura chirurgica
  • Dose iniziale 0,1 micg/kg/min
  • Riduzione a 0,05 micg/kg/min dopo 5’ dall’effettuazione del  blocco anestetico fino a 0,025 micg/kg/min durante tutta la fase preoperatoria
  • All’inizio della procedura chirurgica incremento dell’infusione a 0,05 micg/kg/min

Durante l’intervento titrazione del farmaco secondo necessità

L’infusione del farmaco viene terminata alla fine della procedura chirurgica, vista la rapida reversibilità del Remifentanil.

Sia per il Midazolam, che per il Remifentanil, sono contemplati farmaci antidotici, il che eleva il profilo di sicurezza della tecnica, assicurando una facile reversibilità in caso di emergenza.

 

In prossimità della fine dell’intervento viene iniziato il trattamento perioperatorio del dolore. Il protocollo prevede la somministrazione di:

Omeprazolo o Pantoprazolo 40 mg. ev

Ketorolac 30 mg.ev

Dynastat 40 mg.ev

Paracetamolo 1 gr.ev

Betametasone 0,1 mg/Kg ev

Il paziente in genere è in grado di alzarsi in 5 – 10 minuti dal termine dell’infusione e viene fatto accomodare in poltrona per circa mezz’ora.

Trascorso tale tempo viene fatta la valutazione di dimissibilità e, se ne sussistono le condizioni, viene rimosso l’ago canula.

 

Scala di dimissibilità di White e Song

La scala di White e Song è stata ideata per la chirurgia ambulatoriale ma può essere convenientemente applicata ad ogni tipo di assistenza postoperatoria.

Il punteggio totale deve essere minimo 12 senza nessun punteggio 0. Inoltre devono essere assenti brivido e sanguinamento attivo.

Successivamente viene consegnato il protocollo di trattamento del dolore postoperatorio che in genere prevede la somministrazione di Ketoprofene o similari ad orari fissi (in genere ogni 8 ore).

La terapia postoperatoria può variare a seconda delle condizioni cliniche del paziente.

Prima di uscire dalla struttura, al paziente vengono consegnati i numeri di telefono ai quali rivolgersi in caso di necessità.

 

Conclusioni

In base alle evidenze mediche si può affermare che l’analgosedazione è una tecnica idonea per il controllo del dolore e la sedazione sia durante l’effettuazione del blocco anestetico che durante la procedura chirurgica. Inoltre garantisce amnesia retrograda rendendo l’intera procedura chirurgica più gradevole.

 La scarsità dei fenomeni di accumulo, la possibilità di antagonizzare gli effetti collaterali con rapidità e la scarsa durata di questi ultimi consente sempre un rapido outcome dei pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale, con tempi ridotti rispetto allo standard.

Il miglioramento del comfort del paziente nell’immediato preoperatorio e durante l’intervento contribuisce ad innalzare notevolmente la qualità percepita nei confronti della struttura e dei professionisti che erogano la prestazione.

 

Dr. Alberto Leone

Medico chirurgo

Specialista in Anestesia e Rianimazione

 

Seguono allegati

 

 

 

 

 

Allegato N° 1

Raccomandazioni per la sedazione cosciente

 

Lei dovrà essere sottoposto/a a sedazione cosciente per intervento odontoiatrico, pertanto dovrà seguire le seguenti raccomandazioni:

  • Rispettare il digiuno di almeno 6 ore per i cibi solidi e 2 ore per i liquidi
  • Venire accompagnato da persona adulta e responsabile
  • Astenersi dal guidare e svolgere lavori che necessitano di particolare attenzione e/o pericolosi per le successive 12 ore dall’intervento
  • Indossare un abbigliamento comodo e facilmente rimovibile in caso di necessità, al fine di consentire il monitoraggio dei parametri vitali
  • Assumere regolarmente la terapia domiciliare con poca acqua
  • Portare le analisi prescritte e l’elettrocardiogramma

 

N.B: In caso di assunzione di terapie particolari come farmaci antidiabetici, sedativi, antipsicotici , anticoagulanti, etc…, mettersi in contatto con l’anestesista.

 

 

Allegato N° 2

Consenso informato alla sedazione cosciente

 

Cos’è la sedazione cosciente

Si tratta di uno stato indotto farmacologicamente per via endovenosa che elimina l’ansia, l’agitazione psicomotoria e lo squilibrio emotivo. Il livello di sedazione può affievolire la capacità del soggetto di rispondere a stimoli tattili e verbali, preservando tuttavia il controllo del respiro.

Perché viene fatta?

Gli obiettivi della sedazione sono quelli di ridurre notevolmente il disagio per il paziente e rendere più tollerabile l’indagine diagnostica e/o la procedura terapeutica.

Come si ottiene?

La sedazione cosciente viene ottenuta mediante la somministrazione endovenosa di una benzodiazepina (generalmente Midazolam); in associazione ad essa possono essere utilizzati diversi farmaci analgesici.

Chi la esegue?

La sedazione viene eseguita da un medico specialista in Anestesia e Rianimazione; durante tutta la durata della procedura Lei sarà sottoposto al monitoraggio della funzione cardiaca (elettrocardiogramma), della Pressione Arteriosa e dell’Ossigenazione, tramite un monitor multiparametrico.

Un medico Anestesista sarà al suo fianco durante tutta la durata della procedura.

Quali sono le complicanze?

La sedazione cosciente può essere gravata, come qualsiasi atto medico, da complicanze quali:

  • Isolati casi di broncospasmo e reazioni allergiche
  • Problemi cardio respiratori, come alterazione della pressione arteriosa, della frequenza e del ritmo cardiaco
  • Depressione respiratoria, apnea, arresto respiratorio e/o cardiaco, che in ancor più rare circostanze potrebbero risultare pericolose per la vita.
  • Dolore nel punto di iniezione e tromboflebiti

Poiché l’ansia e la soglia del dolore sono soggettive, è impossibile prevedere a priori il livello di sedazione ottimale per ciascun paziente; pertanto il medico responsabile può modulare la sedazione e l’eventuale analgesia sulla base della risposta individuale, che può portare a livelli di sedazione più profondi rispetto a quelli preventivati.

Lei dovrà astenersi dalla guida di autoveicoli e dall’impiego di macchinari potenzialmente pericolosi, nonché dall’eseguire lavori impegnativi o assumere decisioni legali nelle 12 ore successive alla sedazione e potrà lasciare l’ambulatorio solo se accompagnato da persona adulta.

N.B.: La sedazione verrà eseguita solamente se sarà accompagnato da persona adulta e responsabile e se avrà rispettato le regole del digiuno ( almeno 6 ore per i cibi solidi e 2 ore per i liquidi). Eventuali terapie domiciliari dovranno comunque essere assunte con poca acqua.

 

Lette e comprese chiaramente le spiegazioni riguardanti i vantaggi, i limiti e le complicanze della tecnica di sedazione cosciente, dichiaro di essere stato adeguatamente informato e di aver ricevuto risposta ai miei quesiti.

Pertanto ACCETTO di essere sottoposto a sedazione cosciente.

Acconsento inoltre a variazioni e/o estensioni della tecnica proposta, ove si rendessero necessarie, a seguito di eventi non prevedibili durante lo svolgimento della procedura diagnostico/terapeutica.

 

Firma del paziente ( o dei genitori per i minori)                                    ………………………………………………

                                                                                                                        ………………………………………………

 

 

Firma del medico                                                                                       ……………………………………………….

 

 

Data  …………………………………